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医保局出台征求意见:乙类OTC、保健品等或将不能用医保

时间:2020-08-02 02:00 点击:
医保局出台征求意见:乙类OTC、保健品等或将不能用医保

国家医疗保障局网站4月29日消息,根据《中华人民共和国社会保险法》和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)等文件精神,我局研究起草了《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。公众可在2020年5月12日前提出意见和建议,以书面或电子邮件的形式向我局反映。

电子邮箱:yysmlc@nhsa.gov.cn

通讯地址:北京市西城区月坛北小街2号-9,国家医疗保障局医药服务管理司,邮编:100830

国家医疗保障局

2020年4月28日

基本医疗保险用药管理暂行办法

(征求意见稿)

第一章 总 则

第一条【目的依据】为推进健康中国建设,保障参保人员基本用药需求,提升基本医疗保险用药管理水平,合理控制药品费用,提高医保基金使用效益,推进治理体系和治理能力现代化,依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规以及《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)等文件精神,制定本暂行办法。

第二条【适用范围】各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整,以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等,适用本办法。

第三条【管理形式】基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》),按通用名进行管理,《药品目录》内药品的同通用名药品自动属于《药品目录》范围。符合《药品目录》的药品费用,按照国家规定由基本医疗保险基金支付。

第四条【基本原则】基本医疗保险用药管理坚持以人民为中心的发展思想,切实保障参保人员合理的用药需求;坚持“保基本”的功能定位,既尽力而为,又量力而行,用药保障水平与医保基金和参保人承受能力相适应;坚持分级管理,明确各层级职责和权限;坚持专家评审,适应临床技术进步,实现科学、规范、精细、动态管理;坚持中西药并重,充分发挥中药和西药各自优势。

第五条【目录结构】《药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成。为维护临床用药安全和提高医保基金使用效益,《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定。

凡例是对《药品目录》的编排格式、名称剂型规范、备注等内容的解释和说明。

西药部分,收载化学药品和生物制品。

中成药部分,收载中成药和民族药。

协议期内谈判药品部分,收载谈判协议有效期内的药品。

中药饮片部分,收载医保基金予以支付的饮片,并规定不得纳入医保基金支付的饮片。

省级医保部门按程序增补的药品单列。

第六条【职责分工】国家医疗保障行政部门负责建立基本医疗保险用药管理政策体系,明确全国范围内基本医疗保险用药范围确定、调整、使用、支付的原则、条件、标准和程序等,组织制定、调整、发布国家《药品目录》并编制代码,对全国基本医疗保险用药工作进行管理监督。国家医疗保障经办机构受行政部门委托承担国家《药品目录》调整的具体组织实施工作。

省级医疗保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险用药管理。以国家《药品目录》为基础,按照调整权限和规定程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入本地区《药品目录》,经向国家医疗保障行政部门备案后实施。制定本地区基本医疗保险用药管理政策措施,做好《药品目录》的落地实施等工作。

统筹地区医疗保障行政部门负责《药品目录》及相关政策的实施,按照协议对定点医药机构医保用药行为进行审核、监督、管理,按规定及时结算、支付医保费用,承担相关的统计监测、信息报送等工作。

第二章 《药品目录》的制定和调整

第一节 调入调出《药品目录》的条件

第七条【纳入目录的基本条件】纳入《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准,取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药(民族药),以及按标准炮制的中药饮片,并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。支持符合条件的基本药物和具有自主知识产权的创新药按规定程序纳入《药品目录》。

第八条【不纳入目录的范围】以下药品不纳入《药品目录》:

(一)主要起滋补作用的药品;

(二)含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;

(三)保健药品;

(四)乙类OTC药品;

(五)破壁饮片、精制饮片等对标准饮片进行再次加工的饮片;

(六)预防性疫苗和避孕药品;

(七)主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;

(八)纳入诊疗项目收费的诊断试剂、检验试剂等;

(九)酒制剂、茶制剂,各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外),口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;

(十)违反国家法律、法规,以及其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

第九条【直接调出目录的条件】《药品目录》内的药品,有下列情况之一的,经专家评审后,直接调出《药品目录》:

(一)被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品;

(二)被有关部门禁止生产、销售和使用的药品;

(三)被有关部门、机构列入负面清单的药品;

(四)综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的药品;

(五)通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品;

(六)国家规定的应当直接调出的其他情形。

第十条【可以调出目录的条件】《药品目录》内的药品,符合以下情况之一的,经专家评审及相应程序后,可以调出《药品目录》:

(一)在同治疗领域中,价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品;

(二)临床价值不确切,可以被更好替代的药品;

(三)其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

第二节 《药品目录》调整的程序

第十一条【动态调整机制】国家医疗保障行政部门建立完善动态调整机制,原则上每年调整1次。

国家医疗保障行政部门综合考虑医保药品保障需求、医保基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素,确定当年《药品目录》调整的范围和具体条件,研究制定调整工作方案,依法征求相关部门和有关方面的意见并向社会公布。对企业申报且符合当年《药品目录》调整条件的药品纳入该年度调整范围。

第十二条【同步确定医保支付标准】建立《药品目录》准入与医保药品支付标准(以下简称支付标准)衔接机制。除中药饮片外,原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。其中,独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准;非独家药品中,国家组织药品集中采购(以下简称集中采购)中选药品,按照集中采购有关规定确定支付标准;其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品,支付标准按照政府定价确定。

第十三条【调整程序】中药饮片采用专家评审方式进行调整,其他药品的调整程序主要包括企业申报、专家评审、谈判或准入竞价、公布结果。

第十四条【企业申报】建立企业(药品上市许可持有人,以下统称企业)申报制度。根据当年调整的范围,符合条件的企业按规定向国家医疗保障经办机构提交必要的资料。提交资料的具体要求和办法另行制定。

第十五条【专家评审】国家医疗保障经办机构按规定组织医学、药学、药物经济学、医保管理等方面专家,对符合当年《药品目录》调整条件的全部药品进行评审,并提出如下药品名单:

(一)建议新增纳入《药品目录》的药品。经专家评审后,符合条件的集中采购中选药品或政府定价药品,可直接纳入《药品目录》;其他药品按规定提交药物经济学等资料。

(二)原《药品目录》内建议直接调出的药品。该类药品直接从《药品目录》中调出。

(三)原《药品目录》内建议可以调出的药品。该类药品按规定提交药物经济学等资料。

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